Espaço Ciência

Diretor do jornal: Dr. Walter Tom - wtomres@uol.com.br

Jornalista responsável: Regiane Monteiro - (MTB 12.6438) - regiane_monteiro@hotmail.com

Editor do WebSite: Dr. Maurício Bittencourt - mgbitt@terra.com.br

Resumo:

O tratamento periodontal com a proteína derivada da mariz do esmalte (EMD) mostrou promover a regeneração periodontal. No entanto, não é conhecido se a terapia não-cirúrgica associada a aplicação subgengival de EMD pode também aumentar a regeneração periodontal. O objetivo desse estudo foi avaliar clinicamente e histologicamente a cicatrização de defeitos infra-ósseos, seguindo tratamento não-cirúrgico com e sem a aplicação de EMD.

Método:

Dezesseis

Fig. 8: Colocação de EMD com seringa estéril (defeito 1, Tabela 1). Fig. 9: Tratamento não-cirúrgico com equipamento ultrasônico (defeito 2, Tabela 2).

pacientes, cada um apresentando um defeito infra-ósseo ao redor de dentes ou raízes indicadas para exodontia, foram incluídos nesse estudo. Os defeitos foram tratados da seguinte forma:

1- Raspagem e polimento radicular com instrumentos manuais e aplicação de EMD;

2- Raspagem com instrumento ultrasônico e aplicação de EMD;

3- Apenas raspagem com instrumento ultrasônico. Permitiu-se a cicatrização em todos os casos.

Seis meses após os procedimentos, os dentes ou raízes foram extraídos juntamente com o tecido mole e duro subjacentes e processados para avaliação histológica.

Resultados:

O exame clínico revelou uma redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica após as três modalidades de tratamento. A avaliação histológica, no entanto, revelou que a cicatrização nos três procedimentos foi caracterizada predominantemente pela formação de epitélio juncional ao longo da superfície radicular instrumentada a sem a regeneração do aparato de inserção.

Conclusão:

Dentro desses limites, o presente estudo falhou em demonstrar regeneração periodontal em defeitos infra-ósseos avançados em humanos, após o tratamento não-cirúrgico e aplicação subgengival de EMD. J Periodontol/2003; 74: 153-160 Palavras Chave Estudos comparativos; derivados da matriz de esmalte; doença periodontal/terapia; raspagem; untrassom/uso terapêutico.

Idealmente, a terapia periodontal pode resolver a inflamação, brecar a progressão da doença e regenerar o aparato de inserção perdido1. Ambas s terapias, cirúrgica e não-cirúrgica, podem ser utilizadas para alcançar esses objetivos2-4. Dados de estudos clínicos longitudinais demonstraram que a terapia não-cirúrgica (raspagem subgengival, polimento radicular e curetagem) e vários tipos de terapias cirúrgicas convencionais podem resultar em parâmetros clínicos positivos comoevidenciado por redução na profundidade de sondagem e ganho clínico de inserção2-4.

Histologicamente, a cicatrização após a terapia não-cirúrgica e alguns tipos de terapia cirúgica periodontal convencional são caracterizados principalmente pela formação de epitélio juncional longo sobre as superfícies radiculares instrumentadas e sem a esperada regeneração do aparato de inserção (formação de cemento, ligamento periodontal e osso)5-11.

Achados histológicos recentes em animais e humanos trouxeram evidências de que a cirurgia periodontal envolvendo a aplicação de proteína derivada da matriz de esmalte pode aumentar a previsibilidade de regeneração periodontal em defeitos infra-ósseos9-12-14. Além disso, resultados de estudos clínicos controlados mostraram que ganho significante de inserção clínica foi obtido em defeitos infra-ósseos quando o procedimento cirúrgico envolvia a aplicação de EMD15-20.

Embora o preciso mecanismo de ação do EMD não tenha sido completamente elucidado, há dados de estudos experimentais indicando que a EMD pode agir aumentado os níveis de cAMP pelo aumento da síntese e secreção do fatorß de crescimento e interleucina-6 em cultura de fibroblastos, e também pela estimulação da proliferação de pré-osteoblastos e diferenciação de osteoblastos imaturos21-22. Além disso, a EMD também parece exibir um efeito citostático em células epitelias em cultura e possuir um certo efeito inibitório sobre a vitalidade da placa dental23-24.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi investigar histológicamente a cicatrização em humanos de defeitos enfra-ósseos avançados, após terapia periodontal não-cirúrgica com aplicação subgengival de EMD.

Fig. 7: Após a raspagem e alisamento subgengival, EDTA foi aplicado por 2 minutos no defeito por meio de seringa estéril (defeito 1, Tabela 1).

Material e método:

Dezesseis pacientes, cada um com um dente ou raiz com defeito infra-ósseo que condena-se o dente a exodontia foram incluidos neste estudo. Todos os pacientes foram voluntários e receberam informações escritas e verbais sobre o objetivo e possíveis riscos deste estudo. O consentimento por escrito foi obtido antes do início do estudo. O protocólo foi aprovado pelo Comitê de Ética da universidade de Medicina de Semmelweis, Budapest, Hungria. As mensurações foram feitas utilizando-se a mesma sonda periodontal e o mesmo investigador previamente calibrado (figs. 1 e 2). Nos casos em que a linha amelo-cementária (CEJ) não estava claramente distinta, a margem da restauração foi usada como medida. O sítio com defieto mais profundo foi usado para avaliar as alteraçõesclínicas na profundidade de sondagem (PD), recessão gengival (GR), e nível clínico de inserção (CAL). Radiografias pré e pós-operatórias foram tiradas utilizando-se a técnica do cone longo (figs. 3, 4, 5 e 6). Todos os tratamentos foram feitos com anestesia local. Antes do tratamento, uma marca foi feita na superfície da raiz usando-se uma broca esférica pequena (diãmetro 2mm) para indicar a porção mais coronal do tecido mole e servir como orientação durante a preparação histológica e avaliação. Como todos os tratamento foram feitos sem a elevação de um retalho mucoperióstico, a visualização apropriada di defeito não foi possível. No entanto, nenhuma marca foi feita na raiz indicando a porção mais apical do defeito. Os defeitos foram randomicamente distribuidos para um dos quadro tratamentos:

Fig. 12: Avaliação histológica (defeito 2, Tabela 2) após tratamento com equipamento ultrasônico e EMD revelou que a cicatrização ocorreu através da formação de epitélio juncional longo (LJE) ao longo da superfície radicular.

1- Raspagem e alisamento radicular com isntrumentos manuais* e aplicação de EMD*** (4 defeitos) (figs. 7 e 8);

2- raspagem com istrumento ultrasônico*** e aplicação de EMD (6 defeitos) (figs. 9 e 20);

3- apenas raspagem com instrumento ultrasônico (6 defeitos).

O instrumento ultrasônico possuía uma ponta periodontal de trabalho semelhante a uma sonda que possibilitou a penetração profunda dentro da bolsa periodontal (fig. 9). O debridamento radicular com equipamento ultrasônico foi feito com irrigação com suspensão de hidroxiapatia (HA) e água (tamanho médio das partículas 10µm) até que o operador julga-se que a superfície radicular estivesse lisa25. Seguindo o debridamento radicular, as bolsas foram intensamente lavadas com solução salina para remover completamente a hidroxiapatita.

Antes da aplicação do EMD, os defeitos do grupo 1 e 2 foram condicionados por 2 a 3 minutos com gel de EDTA**** a 24% para remover o "smear layer" das superfícies radiculares (fig. 7)26 e foram intensamente lavadas com solução salina para remover o EDTA residual. O EMD foi aplicado sobre as superfícies radiculares e nos defeitos, usando seringa estéril (fig.8) (grupo 1) ou um instrumento especialmente desenvolvido com a aparência de um rabo de rato que permite a penetração até a porções mais profundas da bolsa periodontal (fig. 10) (grupo 2). O EMD foi colocado sem irrigação adicional. O grupo 3 foi raspado com instrumento ultrasônico, porém não recebeu nenhum condicionamento com EDTA ou EMD.

Em nenhum dos tratamentos foi utilizada antibiotiterapia. Todos os pacientes fizeram bochechos com 10 ml de solução de chorexidina 0,1% duas vezes ao dia por uma semana. Consultas de rechamada para limpeza profissional foram agendadas uma vez a cada duas semanas durante os dois primeiros meses e depois mensalmente até completar os seis meses do estudo.

Biópsia e Preparação Histológica:

Após anestesia local, incisões paramarginais foram feitas e um retalho total mucoperióstico foi elevado. Os dentes foram removidos juntamente com os tecidos moles e duros circundantes. Após a cicatrização pós-cirúrgica, os pacientes receberam tratamento protético completo.

Imediatamente após a remoção, as biópsias foram fixadas em formaldeído a 10%, descalcificadas em EDTA, desidratadas e fixadas em parafina. Secções seriadas mésiodistais de 8 micrômetro foram cortadas paralelamente ao longo eixo dos dentes com micrótomo. As secções foram coradas com hematoxilina-eosina. As secções que representavam a parte central do defeito foram selecionadas para avaliação histológica.

Resultados:

Os resultados clínicos aos seis meses revelaram redução profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica nos três grupos (tabelas 1, 2, 3). Nenhuma diferença de cicatrização clínica foi observada entre as modalidades de tratamento. A avaliação histológica mostrou que a cicatrização ocorreu consistentemente com formação de epitélio juncional longo sobre as raízes instrumentadas (figs. 11 e 12) em todos os grupos. Um infiltrado de células inflamatórias de extensão variável foi encontrada no tecido conjuntivo subepitelial em todos os espécimes. Uma pequena quantidade de cemento reparador foi observado ocasionalmente e foi limitada a porção mais apical do defeito (fig. 11 e tabelas 1-3).

Discussão:

O presente estudo mostrou que o procedimento periodontal não-cirúrgico, usando instrumentos manuais e ultrasônico com e sem aplicação de EMD, resultou em uma melhora clínica como indicam as reduções de profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica. Esses achados clínicos corroboram, em certa extensão, com os resultados de um estudo clínico controlado que avaliou a terapia periodontal não-cirúrgica com e sem administração de gel de EDTA, no qual houve falha em demonstrar diferença significante entre o grupo tratado com EDTA e o grupo de inserção clínica e a redução da profundidade de sondagem. Além disso, nossos resultados são consistentes com aqueles relatados por estudos clínicos controlados que utilizaram terapia não-cirúrgica tanto com raspagem manual como ultrasônica e obtiveram resultados clínicos comparáveis.

A presente avaliação histológica mostrou que todas as biópsias analisadas, a cicatrização ocorreu por meio da formação de epitélio juncional longo sobre as superfícies radiculares instrumentadas. A formação de pequena porção de cemento com inserção de fibras colágenas foi encontrada apenas ocasionalmente, e foi limitado a porção mais apical do defeito. O tipo de raiz condicionada (i.e., apenas suspensão de HA, suspensão de HA e EDTA ou apenas EDTA) parece não ter influenciado os resultados histológico.

Essas observações histológicas estão de acordo com os achados de estudos anteriores que demonstraram que a reparação após a terapia não-cirúrgica, assim omo qualquer tipo de tratamento cirúrgico convencional, resulta principalmente na formação de epitélio juncional longoe sem regeneração previsível ou inserção do aparato de fibras5-11. Até agora, a regeneração periodontal foi observada histológicamente apenas após a combinação de acesso cirúrgico e vários procedimentos adicionais como enxerto ósseo, membranas, fatores de crescimento ou condicionamento da raiz com EMD9,11-14,31-34. Consequentemente, parece que embora o tratamento dos defeitos infra-ósseos com EMD possa promover um processo de regeneração, esse tipo de resultado é dependente de acesso cirúrgico.

Podem haver várias explicações para os presentes achados. Primeiramente, é importantes apontar que no presente estudo, apenas defeitos infra-ósseos avançados foram incluídos. Esses defeitos têm limitado potencial de regeneração e, dessa maneira, não são bons candidatos para qualquer tipo de terapia regenerativa. No entanto, devido a razões éticas óbvias, é impossível realizar esses experimentos em dentes com bom prognóstico clínico. Por outro lado, defeitos semelhantes foram bem-sucedidos para suportar evidências histológicas para regeneração periodontal após vários procedimentos regenerativos como tratamento com regeneração tecidual guiada, EMD, ou combinação de EMD e enxerto ósseo. No entanto, parece pouco provável que nos 16 casos desse estudo, afalta de regeneração periodontal possa ser explicada apenas pelo limitado potencial regenerador do periodonto remanescente. Além disso, nesses defeitos periodontais avançados, uma efetiva raspagem subgengival e alisamento radicular é difícil, mesmo para os clínicos muito experientes. Sabe-se que, devido a falta de acesso e visibilidade, a completa raspagem e debridamento radicular é quase impossível se a profndidade de sondagem exceder certos limites10,35. Conseqüêntemente, não pode ser deixado der analisar que depósitos bacterianos que podem ter prejudicados a regeneração estejam ainda presentes sobre a superfície radicular após o debridamento e condicionamento.

Outro fator que pode afetar a regeneração periodontal é a precipitação de EMD sobre as superfícies radiculares. Dados anteriores sugeriram fortemente que uma superfície relativamente seca, sem sangue ou soro é necessária para permitir a precipitação da proteína de esmalte36/38. No entanto, esses requisitos dificilmente podem ser alcançados sem a elevação de um retalho mucoperiostal.

Conclui-se que dentro de certos limites, o presente estudo falhou em demonstrar regeneração periodontal em defeitos infra-ósseos avançados após tratamento não-cirúrgico com aplicação subgengival de EMD.

Fig. 11: Avaliação histológica (defeito 1, Tabela 1) após tratamento com raspagem subgengival com instrumentos manuais e EMD revelou a formação de epitélio juncional longo (LJE) ao longo da superfície radicular instrumentada. D: dentina; A: artefato (coloração com hematoxilina-eosina; magnificação 25x).

* Gracey, Hu-Friedy

** Emdogain, Biora AB, Malmö, Suécia

*** Vector, Dür dental, Bietingheim-bissingen, Alemanha

**** Prefgel, Biora AB PCP 12, Hu-Friedy, Chicago, IL.

* Traduzido por: Marta Gonzales Riesco

Mestrado e Doutorado em Periodontia pela FOB-USP Profa. Titular da Disciplina de Periodontia da UNIP-SP. Coordenadora do Curso de especialização em Implantodontia da ABENO-SP

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# Departamento de odontologia Conservadora e periodontia, Universidade de Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha

## Departamento de Periodontia, Universidade de Semmelweis, Budapeste, Hungria

Correspondência: Dr. Anton Sculean, Departamento Odontologia Conservadora e Periodontia, Universidade de Johannes Gutenberg, Augustusplatz 2, 55131 Mainz, Alemanha, Fax: 49 6551 7499; e-mail: anton.sculean@gmx.de Aceito para publicação em 14 de junho de 2002.