Introdução

Estudos anteriores têm demonstrado que o derivado de matriz de esmalte (EMD) tem a capacidade de melhorar os parâmetros clínicos periodontais, quando usado no tratamento de defeitos infra-ósseos. A proposta do presente estudo é a de comparar, 12 meses após a realização cirúrgica, sítios tratados com cirurgia a retalho periodontal com sítios tratados com cirurgia associada à colocação do derivado de matriz de esmalte (EMD).

Metodologia

Vinte e três pacientes, com no mínimo dois defeitos infra-ósseos, foram selecionados. Cinqüenta e três defeitos receberam EMD em conjunto com o tratamento cirúrgico periodontal. Trinta e um defeitos, nos mesmos 23 pacientes, foram tratados somente cirurgicamente. Stents foram confeccionados para servirem como pontos de referência fixos. Consultas de controle foram realizadas no mínimo um ano após a realização da cirurgia a retalho periodontal. Parâmetros clínicos, tais como índice de placa, índice de sangramento à sondagem, profundidade clínica de sondagem, posição da margem gengival e nível clínico de inserção, foram medidos antes do procedimento cirúrgico e antes da consulta cirúrgica de controle. Parâmetros ósseos, tais como nível da crista óssea alveolar e profundidade do defeito, foram medidos durante o procedimento cirúrgico e durante a consulta cirúrgica de controle. Análises estatísticas foram conduzidas através do método de equações estimativas generalizadas para determinar mudanças nos parâmetros clínicos e ósseos. Também foi calculada, na avaliação estatística, a porcentagem de defeito ósseo preenchido.

Resultados

Em todas as categorias, o tratamento com EMD (grupo teste) foi superior ao tratamento sem EMD (grupo controle). Os índices de placa e de sangramento à sondagem médios não sofreram mudanças significativas após o tratamento executado. A redução média da profundidade clínica de sondagem foi 2,7 mm maior no grupo teste. O ganho médio de inserção clínica foi 1,5 mm maior no grupo teste, e o preenchimento médio do defeito ósseo foi 2,4 mm maior no grupo tratado cirurgicamente associado a EMD. A porcentagem média de preenchimento do defeito ósseo, através do parâmetro da crista óssea alveolar, foi mais que três vezes maior nos sítios tratados em associação com EMD (74% do defeito preenchido nos casos tratados com EMD versus 23% do defeito preenchido nos sítios sem EMD).

Conclusões

Este estudo indica que o tratamento de defeitos periodontais infra-ósseos com derivado de matriz de esmalte é clinicamente superior ao tratamento sem EMD (cirurgia a retalho) em todos os parâmetros avaliados. As consultas cirúrgicas de controle revelaram que a porcentagem de preenchimento dos defeitos ósseos tratados com EMD pode ser comparada favoravelmente, em relação aos resultados encontrados na literatura dos tratamentos utilizando enxertos ósseos ou barreiras de membrana.

Palavras-chave

Regeneração periodontal; defeitos infra-ósseos; testes clínicos; estudos comparativos; estudos de acompanhamento; proteínas de matriz de esmalte; retalhos cirúrgicos.

Os objetivos da terapia periodontal consistem na detenção do processo de doença, na prevenção da recorrência da doença e na regeneração do periodonto perdido. O último, que é definido como uma reconstrução de um ligamento periodontal funcionalmente orientado e inserido em novos cemento e osso alveolar, pode ser determinado somente por exames histológicos de tecidos reparados após a cirurgia. Evidências de regeneração periodontal podem ser apresentadas em várias revisões literárias.^(1-6)

No entanto, como estas evidências exigem que sejam feitas secções de tecidos, o que limita este tipo de avaliação, os clínicos contam com parâmetros, tais como redução da profundidade clínica de sondagem, ganho clínico de inserção e evidências radiográficas e de reabertura cirúrgica de controle para a verificação do preenchimento do defeito ósseo, para avaliar clinicamente uma modalidade de tratamento aplicado. Várias revisões literárias têm documentado sucesso na utilização de materiais de enxerto e de membrana, fazendo comparações que demonstraram resultados estatísticos superiores ao tratamento cirúrgico periodontal.^1-7

Uma recente análise demonstrou um aumento da redução da profundidade clínica de sondagem, ganho clínico de inserção e preenchimento de defeito ósseo após tratamento de defeitos infra-ósseos com membranas, em comparação com enxertos, e ambos os materiais foram comparados ao tratamento cirúrgico periodontal.⁸

Em 1997, o derivado de matriz de esmalte foi introduzido na literatura periodontal e, desde então, tem demonstrado potencial para mediar a regeneração periodontal tanto em humanos quanto em sistemas de modelo animal. ^9-11

Este material é composto primariamente de amelogeninas e proteínas relacionadas que são derivadas de partes do germe dentário de porco. A detecção de proteínas de matriz de esmalte entre a dentina periférica e o cemento em crescimento fornece o conceito básico para o uso de um material derivado de matriz de esmalte na terapia regenerativa.¹²

O uso de derivado de matriz de esmalte tem resultado em aumentos clínicos significativos na redução da profundidade clínica de sondagem, ganho clínico de inserção e preenchimento ósseo em vários estudos clínicos recentes.^13-15

Um estudo de vários centros, envolvendo 33 pacientes, comparou 34 sítios teste e controle junto ao efeito a longo prazo do tratamento com EMD em associação com cirurgia a retalho modificada por Widman para o mesmo procedimento cirúrgico com um placebo. Medidas de nível clínico de inserção e avaliações radiográficas foram realizadas após 8, 16 e 36 meses de realização da cirurgia. Não foram realizadas cirurgias de controle. Os resultados mostraram aumentos significativos no ganho de inserção clínica em todos os períodos de medição nos sítios tratados com EMD, em comparação ao grupo controle. O ganho clínico de inserção nos sítios teste e controle, após 8 meses, foram de 2,1 mm e 1,5 mm, respectivamente; após 16 meses, foi de 2,3 mm e 1,7 mm, respectivamente; e após 36 meses, foi de 2,2 mm e 1,7 mm, respectivamente. Houve um ganho estatístico significativo de osso (revelado através de exames radiográficos) de 2,6 mm após 36 meses em todos os sítios teste, e, em comparação, não houve evidência de ganho ósseo nos sítios controle.¹³

Um recente estudo clínico em 108 pacientes incluiu 145 defeitos ósseos interproximais angulares, com um componente infra-ósseo maior ou igual a 3 mm, que foram tratados com EMD e re-examinados 12 meses após cirurgia. Os resultados revelaram um ganho médio de inserção clínica de 4,6 mm e uma redução na profundidade clínica de sondagem de 5,2 mm. Oitenta e sete por cento dos sítios tratados exibiram um ganho clínico de inserção maior que 2 mm. Além disso, avaliações radiográficas revelaram uma diminuição da profundidade do defeito ósseo de 2,9 mm. No entanto, não foi realizado tratamento de controle neste estudo.¹⁴

Um recente teste clínico controlado aleatoriamente comparou quatro tipos de tratamento em 40 pacientes (10 pacientes para cada tipo de tratamento). Três diferentes barreiras de membrana (dois absorvíveis e um não-absorvível) foram avaliadas em três grupos de 10 pacientes com defeitos infra-ósseos. O 4o grupo recebeu tratamento com derivado de matriz de esmalte (EMD). Controles foram tratados com o veículo do EMD (alginato de propilenoglicol) após a cirurgia de retalho periodontal. Re-exames 12 meses após a realização da cirurgia mostraram um aumento significativo na redução da profundidade clínica de sondagem (4,4 mm versus 3,5 mm) e ganho clínico de inserção (2,9 versus 1,8 mm) nos sítios tratados com barreiras de membrana e EMD, em comparação ao grupo controle.

Além disso, o tratamento com EMD mostrou-se com equivalente efetividade, em termos de redução da profundidade clínica de sondagem e ganho clínico de inserção, com relação ao tratamento com barreiras de membrana.¹⁵

Outro teste controlado clinicamente comparou o tratamento de defeitos infra-ósseos com EMD, com o tratamento de regeneração tecidual guiada (GTR), utilizando uma membrana absorvível. Dezesseis pacientes com defeitos infra-ósseos em lados antagonistas do mesmo arco (maxila ou mandíbula) foram tratados, e os sítios foram avaliados anteriormente à cirurgia e oito meses pós-cirurgia. Sítios tratados com EMD demonstraram uma redução de 3,8 mm e um ganho clínico de inserção de 3,1 mm. Sítios tratados com GTR demonstraram uma redução da profundidade clínica de sondagem de 4,0 mm e um ganho clínico de inserção de 3,0 mm. Os autores notaram que ocorreu exposição da membrana em 7 dos 16 casos, durante as primeiras três semanas após a cirurgia. Os autores concluíram que "não houve diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos parâmetros investigados, entre os grupos tratados com EM e GTR".¹⁶

Em um estudo histológico humano, 14 dentes em 14 pacientes agendados para extração dentária e associados com defeitos infra-ósseos avançados foram tratados aleatoriamente com EMD ou membranas absorvíveis. Análises histológicas, após seis meses, revelaram 2,6 mm de nova inserção (novo cemento com fibras colágenas inseridas) e um ganho médio de novo osso de 0,9 mm nos sítios tratados com EMD.

No grupo tratado com GTR, o ganho médio de nova inserção foi de 2,4 mm, e o ganho médio de novo osso foi de 2,1 mm. Os autores notaram que o novo cemento foi predominantemente celular em ambos os grupos de tratamento. Os autores concluíram que o tratamento com EMD, ou com membranas absorvíveis, aumentou a formação de uma nova ligação de tecido conjuntivo em humanos.¹⁷

Não foi relatado na literatura nenhum teste controlado clinicamente com controles cirúrgicos, utilizando-se de EMD. A proposta da presente investigação é a de comparar clinicamente os resultados um ano após o tratamento de defeitos infra-ósseos com cirurgias a retalho periodontal associadas ou não ao uso de EMD.

Materiais e métodos

Vinte e três pacientes que estavam procurando por tratamento periodontal na Faculdade de Odontologia de Nova Iorque foram selecionados. Cada paciente tinha, no mínimo, dois defeitos ósseos angulares detectados por exames radiográficos, raspagem, alisamento radiculares e ajuste oclusal indicados, e indicações para instrução de higiene, no mínimo, dois meses antes ao exame de seleção para participação no presente estudo. Todos os pacientes receberam exames de rotina para a detecção do câncer de cabeça e pescoço. Nenhum paciente necessitou de medicação profilática antibiótica ou tinha alguma doença de ordem sistêmica que contra indicasse a realização de cirurgia periodontal. Cada paciente foi alertado da natureza do estudo e assinou um termo de compromisso livre e esclarecido anteriormente aos tratamentos realizados. Tanto o estudo quanto o termo de compromisso foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos. Anteriormente à cirurgia, os defeitos foram sorteados no sistema de "cara ou coroa", para receber ou o tratamento com EMD, ou apenas o tratamento cirúrgico. Todos os defeitos, no quadrante tratado, receberam o mesmo tratamento durante a cirurgia.

Se três quadrantes continham defeitos para o estudo, um sorteio determinou o defeito de controle, e todos os defeitos remanescentes foram tratados com cirurgia associada à utilização de EMD. Se quatro quadrantes continham defeitos para estudo, novamente era realizado um sorteio para determinar os dois quadrantes tratados com EMD e os dois quadrantes de controle restantes.

Medições

Antes da realização da cirurgia, foram confeccionados stents de acrílico para cada paciente, sendo os mesmos guardados em um modelo de estudo, para minimizar distorções do material. O stent foi colocado em uma direção de oclusal para apical com uma broca afilada, para que o cone de prata retornasse para a mesma posição, em cada nova medição sucessiva. Medições para recessão gengival, profundidade clínica de sondagem e nível clínico de inserção foram gravadas de um ponto de referência fixo (stent) a cada parâmetro, com o auxílio de um paquímetro digital de Boley, cones de prata e pinças com trava.¹⁸ Todas as medições foram gravadas pelo mesmo investigador.

O investigador que realizou as medições não foi o mesmo que realizou o tratamento cirúrgico. Além disso, desde a realização do sorteio do tratamento a ser realizado, o investigador que realizou as medições não sabia qual foi o tratamento realizado nos dentes em que fez a coleta de dados. Este fato também é cabível para as consultas cirúrgicas de controle. Valores locais dos sítios foram anotados para: 1) índice de placa;¹⁹ 2) índice de sangramento à sondagem;²⁰ 3) retração gengival; 4) profundidade clínica de sondagem; 5) nível clínico de inserção; e 6) grau de mobilidade.²¹ Antes do tratamento cirúrgico, as medições foram feitas do stent até a margem gengival, do stent até a base da bolsa, e do stent até a junção esmalte-cemento. Durante a cirurgia, medições foram realizadas do stent até a crista alveolar, do stent até a base do defeito ósseo e do stent até a junção esmalte-cemento.

A última medição foi usada para checar se o stent ainda estava na mesma posição. Aproximadamente 12 meses após a cirurgia, anteriormente e durante a consulta cirúrgica de controle, as medições citadas anteriormente foram repetidas (tabela 1 - clique aquí para ver a tabela).

Também foram guardados registros de índice de placa e índice de sangramento à sondagem, anteriormente ao tratamento cirúrgico periodontal e à consulta cirúrgica de controle. Pacientes que fumavam mais que meio maço de cigarros por dia foram classificados como "fumantes" e isto foi também registrado.

Cinqüenta e três defeitos em 23 pacientes receberam EMD em associação com o tratamento cirúrgico. Seis destes defeitos foram tratados em três "fumantes". Trinta e um defeitos, nos mesmos 23 pacientes, foram tratados somente com cirurgia a retalho periodontal. Três destes defeitos foram tratados nos mesmos três "fumantes".

Procedimentos cirúrgicos e tratamento pós-cirúrgico

Após a medição e administração de anestesia local, todos os sítios foram tratados através de um retalho mucoperiostal de espessura total, na tentativa de englobar todos os tecidos moles envolvidos. As raízes expostas e defeitos ósseos foram curetados com instrumentos manuais e ultra-sônicos. Os sítios que foram tratados apenas com a cirurgia a retalho foram suturados com fios de sutura de seda ^4-0. Os sítios tratados em associação com o uso de EMD foram secos com o auxílio de gaze. Ácido cítrico (pH = 1) foi, então, aplicado com o auxílio de uma bolinha de algodão na raiz exposta por 15 segundos.

Cuidados foram tomados para evitar o espalhamento do líquido nos sítios adjacentes. A área foi, então, irrigada com solução salina ou água por 60 segundos. Em todos os casos, suturas, usando-se do mesmo fio de seda ^4-0, foram iniciadas anteriormente à aplicação do EMD, para permitir maior fechamento do sítio quando o EMD for aplicado. A agulha e o fio foram colocados através do retalho bucal e o retalho foi refletido com um elevador. A raiz e o defeito foram, então, secos e o EMD foi aplicado tanto na raiz quanto no defeito.

O EMD foi preparado com uma mistura de 30 mg de pó com um veículo de alginato de propilenoglicol, utilizando-se de uma seringa de 3 cc com agulha de calibre 18 e 2 polegadas. A preparação desta mistura foi feita no mínimo 15 minutos antes da aplicação. Usando-se do auxílio de uma agulha de calibre 19 e 1,5 polegadas na mesma seringa, o EMD foi aplicado cuidadosamente na parte mais profunda da raiz exposta até a sua porção mais coronária, até que o defeito fosse preenchido completamente.

Os retalhos foram, então, reposicionados e suturados com suturas contínuas ou suturas em colchoeiro horizontal. Em casos onde o recobrimento do retalho sobe o material foi considerado incompleto, incisões relaxantes verticais ou incisões relaxantes que não envolvem o periósteo (de espessura parcial) foram realizadas na porção interna da base do retalho, antes do condicionamento radicular. Após a realização das suturas, uma quantidade de EMD adicional foi colocada na junção entre o dente e o retalho periodontal. Pressão foi executada a fim de unir os retalhos, tanto no grupo teste quanto no grupo controle, com o auxílio de uma gaze úmida por 5 a 10 minutos. Um curativo resinoso (marca comercial Coe pak) foi aplicado, cobrindo o tecido e parte do dente (1/2 coroa clínica).

A cada paciente, foi prescrito tetraciclina HCL 1g por dia por duas semanas após a cirurgia. Pacientes foram, então, instruídos quanto aos cuidados pós-operatórios. Os cuidados pós-operatórios consistiam em enxágüe duas vezes ao dia com gluconato de clorexidina a 0,12 % por 8 semanas. As suturas e o curativo foram removidos de 10 a 14 dias após a cirurgia. Os pacientes retornaram a cada duas semanas por seis meses, e após este período, uma vez ao mês nos próximos 10 meses. As áreas cirúrgicas foram curetadas profissionalmente com raspagem supragengival, e instruções de higiene foram reforçadas. Os pacientes foram instruídos a não escovar nem passar fio dental nas áreas tratadas por seis semanas após a remoção das suturas. Passado este período, os pacientes puderam retornar ao regime normal de higienização. Os sítios cirúrgicos não foram sondados até o período de seis meses após a realização da cirurgia.

Aproximadamente 12 meses após a cirurgia a retalho, a cirurgia de controle foi realizada (figura 1 A-D).

Figura 1 A Clique na imagem para ampliar	Figura 1 B Clique na imagem para ampliar	Figura 1 C Clique na imagem para ampliar	Figura 1 D Clique na imagem para ampliar

Antes da cirurgia de controle, todas as medições dos parâmetros clínicos foram repetidas e guardadas.

No momento da cirurgia de controle, anestesia local foi administrada e retalhos de espessura total foram rebatidos.

Os defeitos ósseos foram, então, curetados e as medidas dos parâmetros ósseos foram realizadas (figura 2 A-D

Figura 2 A Clique na imagem para ampliar	Figura 2 B Clique na imagem para ampliar	Figura 2 C Clique na imagem para ampliar	Figura 2 D Clique na imagem para ampliar

Defeitos residuais foram tratados com eliminação cirúrgica e os retalhos foram, então, suturados. Antes do início da cirurgia de controle, radiografias e fotografias foram realizadas. Fotografias do tecido ósseo, tanto na cirurgia inicial quanto na cirurgia de controle, foram realizadas em cada sítio cirúrgico durante o procedimento cirúrgico (figura 3 A-D).

Figura 3 A Clique na imagem para ampliar	Figura 3 B Clique na imagem para ampliar	Figura 3 C Clique na imagem para ampliar	Figura 3 D Clique na imagem para ampliar

Métodos estatísticos

O propósito do estudo foi um trabalho esquematizado para que cada paciente tivesse seu grupo teste e seu grupo controle. Em outras palavras, haviam defeitos periodontais tratados com EMD e defeitos periodontais similares não tratados com EMD em um mesmo paciente. Foram coletados dados referentes à mobilidade dental, profundidade clínica de sondagem, profundidade do defeito ósseo e índices de placa e de sangramento à sondagem, no exame inicial e 12 meses após o tratamento cirúrgico. Em adição, foram coletados dados referentes à mudança na profundidade clínica de sondagem após 12 meses, a mudança na recessão gengival após 12 meses, a quantidade de defeito ósseo preenchido após 12 meses, e a porcentagem de resolução do defeito ósseo após 12 meses (o ganho líquido em % do defeito preenchido após resposta de reabsorção óssea).

Análises estatísticas foram conduzidas através do método de equações estimativas generalizadas (GEE), assumindo uma matriz de correlação de funcionamento trocável. Este método de análise estatística foi usado para controlar adequadamente para linha base diferenças entre sítios enquanto ao mesmo tempo leva em conta a falta de independência dos sítios contidos em cada paciente. Em adição, alguns pacientes tiveram múltiplos sítios tratados com EMD e/ou múltiplos sítios tratados sem EMD. Todos os pacientes receberam tratamento de pelo menos um defeito periodontal com EMD e de um defeito periodontal sem EMD.

Estatísticas descritivas

A média de idade dos pacientes envolvidos no estudo foi de 45.,5 anos (SD = 15.9), variando de 19 a 71 anos. Usando médias dos pacientes para os sítios controle (sítios sem EMD) e sítios teste (sítios com EMD), diferenças na profundidade clínica de sondagem inicial, profundidade óssea inicial, índices de placa e de sangramento à sondagem iniciais entre a média do grupo controle e a média do grupo teste para cada paciente foram testadas usando um teste por duplas t.

Profundidades clínicas de sondagem, índices de placa e de sangramento à sondagem iniciais não foram significantemente diferentes entre a média teste e a média controle para cada paciente (P = 0,125; P = 0,244 e P = 0,931 para profundidade clínica de sondagem, índice de placa e índice de sangramento iniciais, respectivamente). No entanto, a média de profundidade óssea no grupo teste foi, significantemente, mais alta que na média no grupo controle (P<0,001).

Análise estatística

Mudanças na profundidade clínica de sondagem, nível de retração gengival, nível clínico de inserção e profundidade do defeito ósseo após 12 meses foram comparadas usando o método GEE. Idade e fumo foram também parâmetros de inclusão na pesquisa, mas nenhuma destas variáveis acrescentou significantemente valores no método GEE ou mudaram a estimativa do efeito do tratamento com EMD substantivamente, portanto foram eliminados do método GEE.

Comparando a mudança na profundidade clínica de sondagem entre sítios tratados com EMD e sítios tratados sem EMD, as profundidades clínicas iniciais foram incluídas como uma co-variável no método. Comparando a mudança na retração gengival, mudança no nível clínico de inserção e mudança na profundidade óssea, a profundidade óssea inicial foi incluída como uma co-variável no método. O objetivo era o grupo variável conduzir as análises GEE, enquanto uma correlação trabalhada em trocas foi assumida por todas as análises GEE.

Em adição, a quantidade de defeito preenchida, a porcentagem de defeito preenchido, a quantidade de reabsorção alveolar e a porcentagem de resolução do defeito (não ajustada devido à reabsorção óssea) foram também comparadas usando o GEE, sendo a profundidade óssea inicial um co-variável. Em todas as categorias de mudanças, o tratamento com EMD foi superior ao tratamento sem EMD. Após 12 meses, o tratamento com EMD se mostrou significativamente melhor, com relação à diminuição da profundidade clínica de sondagem, aumento no nível clínico de inserção e aumento da porcentagem de preenchimento do defeito ósseo inicial, com a inclusão e não do valor da reabsorção óssea após o procedimento cirúrgico. Em adição, o tratamento com EMD demonstrou uma menor reabsorção óssea da crista alveolar através do tempo, em comparação com o tratamento sem EMD. Globalmente, a redução média da profundidade clínica de sondagem no tratamento com EMD foi 2,7 mm maior do que o tratamento sem EMD; o ganho médio de inserção clínica para os sítios tratados com EMD foi 1,5 mm maior do que o ganho em sítios tratados sem EMD; e o valor médio do preenchimento do defeito ósseo em sítios tratados com EMD foi 2,4 mm maior do que em sítios tratados sem EMD. A porcentagem média de preenchimento do defeito ósseo após reabsorção óssea alveolar foi mais que três vezes maior em sítios tratados com EMD, em comparação com os sítios tratados sem EMD (74% com EMD e 23% sem EMD).

A média dos índices de placa e de sangramento à sondagem não foi significativamente diferente após a cirurgia de controle (com EMD: índice médio de placa = 0,51 e índice médio de sangramento à sondagem = 0,71; sem EMD: índice médio de placa = 0,68 e índice médio de sangramento à sondagem = 0,71; P = 0,51 e P = 1,00 para as diferenças entre os índices de placa e de sangramento à sondagem, respectivamente).

Discussão

Globalmente, este estudo indica que o tratamento de defeitos periodontais com EMD é clinicamente superior ao tratamento sem EMD para cada parâmetro medido. Desde que os índices de placa e de sangramento à sondagem médios inicial e após 12 meses de realização da cirurgia não foram significativamente diferentes entre os grupos teste (EMD) e controle (sem EMD), podemos afirmar que níveis similares de controle de placa foram mantidos em todos os sítios tratados. Este fato é importante devido a alguns estudos, envolvendo o uso de cirurgia à retalho^18-22-23 ou membranas de barreira^24-27, terem mostrado que a quantidade de redução da profundidade clínica de sondagem, ganho clínico de inserção e quantidade de preenchimento do defeito ósseo podem ser relacionados ao controle de placa no sítio tratado.

Apesar da média inicial da profundidade clínica de sondagem no presente estudo não ser significativamente diferente entre os sítios teste e controle, a profundidade média do defeito ósseo inicial foi significativamente maior nos sítios teste. Este fator tem sido documentado em procedimentos cirúrgicos periodontais, bem como no tratamento com regeneração tecidual guiada de defeitos infra-ósseos, para correlacionar o ganho clínico de inserção pós-cirúrgico.

No entanto, outras investigações revelaram que a profundidade do defeito infra-ósseo não foi um fator limitante da cirurgia a retalho periodontal no tratamento de defeitos infra-ósseos com o uso de membranas de barreira.²⁹ Recentes estudos utilizando EMD para o tratamento de defeitos infra-ósseos relataram resultados conflitantes a respeito da relação entre o ganho clínico de inserção após a cirurgia e a profundidade óssea inicial dos defeitos tratados. Um estudo revelou que "melhoras clínicas foram mais evidentes nos sítios mais profundos do que em sítios com defeitos infra-ósseos rasos",¹⁵ enquanto um segundo estudo utilizando um método de regressão para avaliar a mudança no nível clínico de inserção encontrou que a profundidade do defeito infra-ósseo não influencia significantemente a mudança no nível clínico de inserção após o tratamento com EMD.¹⁴

Enquanto um aumento significativo do preenchimento do defeito ósseo do grupo teste versus o grupo controle (5,63 versus 4,29) revela que outras características do defeito ósseo podem também influir no preenchimento ósseo. O número de paredes ósseas³⁰ e a largura do defeito (ângulo do defeito)31 são outros dois fatores que têm sido correlacionados com o preenchimento ósseo. Estes parâmetros não foram medidos neste estudo. No entanto, desde que os defeitos selecionados para o estudo foram escolhidos por um esquema de "cara ou coroa" e não foram retirados dados referentes à largura, altura ou volume do defeito infra-ósseo, alguns, nenhum ou todos estes fatores podem ter afetado igualmente os resultados tanto do grupo teste quanto do grupo controle. Além disto, a inclusão da profundidade do defeito ósseo inicial como uma co-variável em nosso método estatístico foi adaptado para uma diferença nas respostas relacionadas a diferentes tamanhos dos defeitos iniciais e, desta maneira, foi eliminado qualquer tipo de preconceito. Portanto, a significância clínica da diferença no preenchimento entre os sítios teste e controle em função dos fatores acima é evidente, com todos os resultados demonstrando uma superioridade clara do grupo teste sobre o grupo controle.

Até agora, nossos resultados são consistentes com outros estudos controlados comparando o EMD à cirurgia a retalho periodontal, que têm demonstrado um maior preenchimento do defeito ósseo nos sitos tratados por EMD.^13-15

Contudo, o preenchimento do defeito ósseo em sítios tratados com EMD no presente estudo, como o determinado pelas consultas cirúrgicas de controle, foi de 3,83 mm, o que excedeu os resultados de preenchimento ósseo relatados tanto por Heden et al. ¹⁴ (2,8 mm) quanto por Heijl et al. ¹³ (2,6 mm) (quando o preenchimento foi determinado através de exame radiográfico).

Além disso, a porcentagem do defeito ósseo preenchido no presente estudo foi de 74% para os sítios tratados com EMD e de 22,7% nos sítios tratados sem EMD. Estes cálculos são uma razão entre o preenchimento ósseo e a profundidade inicial do defeito ósseo, e eles servem para padronizar o preenchimento ósseo observado. O ganho clínico de inserção e a redução na profundidade clínica de sondagem foi de 4,26 mm e 4,94 mm, respectivamente, em sítios tratados com EMD neste estudo, o que levou também a uma comparação favorável com relação aos resultados obtidos pelos estudos realizados por Heden et al. ¹⁴ (4,6 mm e 5,2 mm) e por Pontoriero et al. ¹⁵ (29 mm e 4,4 mm) em sítios infra-ósseos tratados com EMD.

É interessante notar que, no presente estudo, nenhum sítio tratado, tanto no grupo teste quanto no grupo controle, mostrou uma perda na inserção clínica. Além disso, com a exceção de um sítio no grupo controle, que não mostrou nem ganho nem perda de estrutura óssea no defeito, todos os outros sítios nos dois grupos tratados mostraram algum preenchimento ósseo na região do defeito.

As razões para os resultados positivos mostrados na presente população de pacientes podem também ser justificadas pelo nível de controle de placa e a freqüência das manutenções profissionais que, em um estudo prévio utilizando cirurgia a retalho periodontal, mostraram terem uma direta correlação com o ganho de inserção clínica e com o preenchimento ósseo dos defeitos.¹⁸

Os resultados clínicos superiores mostrados neste estudo em sítio tratados com EMD, em comparação com sítios controle, podem ser um indicativo da atividade biológica das proteínas do EMD, que estão envolvidas na diferenciação de cementoblastos. Evidências mostram que a bainha epitelial de Hertwig possui um importante papel tanto na formação de cemento celular quanto na formação de cemento acelular.³² Hammarström⁹ demonstrou que células da bainha epitelial de Hertwig sintetizam substâncias derivadas do esmalte denominadas de proteínas de matriz de esmalte (EMPs).

A decomposição das EMPs, incluindo as amelogeninas, as enamelinas, e as amelinas na superfície radicular³³ podem preceder a formação de cemento acelular^9,32,fornecendo uma superfície essencial para a expressão de cementoblastos. Desde que o cemento é depositado sobre o topo da superfície dentinária coberta por matriz de esmalte, uma série de acontecimentos ocorrem, principalmente para a geração de aparatos de ligação periodontal. Assim, em adição à superfície dentinária exposta, a bainha epitelial de Hertwig ou seus produtos podem participar na formação de cemento acelular.³⁴ Células próximas à superfície radicular não são somente envolvidas na formação de cemento, como também na formação de ligamento periodontal e osso alveolar.³⁵

O derivado de matriz de esmalte é composto primariamente de amelogeninas e outras proteínas relacionadas que são derivadas de germes dentários de porco.⁹ Assim, o uso adjunto de proteínas de esmalte em conjunto com cirurgia periodontal regenerativa pode fornecer uma matriz extracelular natural para recolonização de superfícies previamente doentes por células que expressam fenótipo para se diferenciarem em cementoblastos.¹⁰ Desde que o corpo é normalmente exposto às proteínas de matriz de esmalte durante o desenvolvimento dental, estas proteínas são provavelmente reconhecidas como self, pelo sistema imune e, portanto, não há casos de rejeição a este tipo de material pelo corpo humano.^36,37

Um recente estudo³⁸ documentou que EMPs têm um efeito estimulatório na ligação e na disseminação de fibroblastos do ligamento periodontal na superfície radicular durante os estágios iniciais da reparação tecidual, quando comparados com fibroblastos derivados da inserção conjuntiva gengival. As EMPs também estimulam a expressão de fosfatase alcalina, que é um fator que pode aumentar a capacidade cementogênica dos fibroblastos do ligamento periodontal. Em adição, as EMPs foram também relacionadas à estimulação da liberação de TGF por fibroblastos do ligamento periodontal e por fibroblastos da inserção conjuntiva gengival. Foi especulado que esta diferença na taxa de ligação entre estas duas populações de fibroblastos é relacionada a diferenças na expressão de certos receptores de adesão de membrana celular.

A diferença na taxa de migração dos fibroblastos, bem como a habilidade do EMP em estimular a produção de TGF pode explicar a contribuição do EMP na repopulação celular seletiva de defeitos tratados e nos resultados clínicos obtidos neste presente estudo. Os materiais ou técnicas são, freqüentemente, comparados por análises estatísticas de resultados de estudos que utilizaram apenas um dos materiais ou técnicas. Um exemplo pode ser ilustrado por um recente série de casos relatando o uso de EMD, que mostrou um ganho clínico de inserção de 4,6 mm e uma redução na profundidade clínica de sondagem de 5,2 mm.¹⁴ Baseado nestes achados, comparações têm sido feitas com os resultados em uma meta-análise publicada de 16 estudos clínicos e 545 defeitos que foram tratados com GTR, enxertos ósseos ou procedimentos cirúrgicos periodontais.⁸ Os autores deste estudo concluíram que "...os resultados após a terapia com Emdogain são similares aos variados resultados após a regeneração tecidual guiada".

Conclusões retiradas destas comparações são, freqüentemente, fadadas ao erro, devido à diferença na população de pacientes, técnicas de medição, enfoque cirúrgico, habilidades do operador com o dado material de pesquisa, tipo de defeito tratado e níveis de controle de placa. Nós temos visto o efeito de apenas uma destas variáveis, que são as diferenças do operador, em uma recente publicação na regeneração tecidual guiada no tratamento de defeitos infra-ósseos em um estudo de vários centros.³⁹ Resultados do tratamento entre vários centros mostraram uma diferença de 1,73 mm no ganho clínico de inserção, com 3 de 11 centros mostrando um maior ganho clínico de inserção no grupo controle, comparado aos sítios tratados com GTR. Portanto, os resultados apresentados neste estudo somente contrastam os resultados dos sítios tratados com EMD comparados aos sítios controles tratados somente com intervenção cirúrgica. No entanto, como mencionado anteriormente, dois estudos publicados previamente^15,16 com avaliações pós-cirúrgicas de 12 e 8 meses, respectivamente, demonstraram nenhuma diferença estatística significativa em melhoras na redução da profundidade clínica de sondagem e no ganho clínico de inserção com o EMD, em comparação com os sítios tratados com barreiras de membrana.

Antes que qualquer conclusão de equivalência seja feita, amostras de maior tamanho precisam ser colhidas e mais estudos precisam ser realizados.⁴⁰ Além disso, desde que todos os defeitos, nas investigações citadas acima bem como todas as investigações atuais, foram do tipo infra-ósseo, extrapolações destes resultados com o uso de outros tipos de defeitos ósseos (exemplo: furcas, perdas ósseas horizontais, defeitos em face vestibular) poderiam ser inapropriadas.

Por fim, um recente editorial publicado discutiu a distinção entre os resultados que são estatisticamente importantes e os resultados que são clinicamente importantes. ⁴¹ Baseados na redução na profundidade clínica de sondagem (4,94 mm), ganho clínico de inserção (4,26 mm), preenchimento ósseo (4,28 mm), porcentagem do defeito preenchido (83,2%), que foram obtidos em sítios deste estudo, após um ano de tratamento com EMD, vários profissionais podem argumentar a significância clínica destes resultados. Este tratamento certamente adiciona uma nova modalidade para o tratamento de defeitos infra-ósseos.

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As referências bibliográficas podem ser obtidas diretamente na Sobrape, pelo telefone (11) 3842-0275 ou pelo e-mail: sobrape@sobrape.org.br ______________

* Stuart J. Froum - Divisão de ciências cirúrgicas, departamento de implantodontia da Faculdade de Odontologia de Nova Iorque.

** Edwin Rosenberg - Divisão de ciências cirúrgicas

*** Mea Weinberg - Departamento de implantodontia, Faculdade de Odontologia de Nova Iorque

**** Aluna do 4º ano do curso de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Fonte: Journal of Periodontology, volume 72, fascículo 1, páginas 25 a 34, janeiro 2001.