Peridonto: Como podemos estabelecer uma
relação entre a doença periodontal e às doenças
respiratórias? Paula Regina - Já na antigüidade Hipócrates
discutiu, pela primeira vez, a teoria da infecção focal
postulando uma relação causal entre doença
infecciosa e alterações inflamatórias em partes distantes
do corpo. As doenças infecciosas são causadas
por diferentes grupos de patógenos, cuja característica
é que diferentes espécies podem desenvolver
doenças em diferentes sítios orgânicos. A
doença periodontal é uma doença infecciosa crônica,
causada principalmente por bactérias gram
negativas, que se instalam e se multiplicam na cavidade
bucal. Dentre as espécies encontradas podemos
observar microorganismos que não fazem
parte da microbiota bucal (origem exógena) e acabam
por compor mais de 50% dos patógenos presentes
na cavidade bucal. A presença destas espécies
incomuns é verificada também nas lesões periodontais,
sugerindo sua participação na etiopatogenia
das doenças periodontais e permitindo considerar
sua importância no desenvolvimento das
doenças respiratórias. Peridonto: De onde viriam os microorganismos
envolvidos na inter-relação da doença periodontal
e doenças respiratórias? Paula Regina - Muitos dos patógenos que
colonizam a orofaringe ou a cavidade bucal são
de origem exógena, podendo emergir de um
tratamento antibiótico. As vias aéreas superiores
são comumente contaminadas com microorganismos
originados das cavidades bucal e
nasal e por extensão, colonizam as vias aéreas
inferiores. Nesta disseminação é importante
considerar a aspiração de microorganismos da
orofaringe, inalação de aerossóis infectantes,
propagação da infecção de áreas adjacentes
como a translocação bacteriana vinda do trato
gastrointestinal, contaminação hematógena
através de sítios extrapulmonares, como a cavidade
bucal, implantação direta (trauma ou cirurgia)
e a extensão de continuidade de focos
ou abcessos. Espécies de microorganismos colonizadores
da microbiota bucal de pacientes
com Doença Periodontal poderão se instalar no
trato respiratório inferior por alguma via descrita
acima, caso o sistema imunológico não seja
capaz de eliminálos. Desta forma, a microbiota
da orofaringe tem papel primordial na etiopatogenia
da Pneumonia e Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPCO).
Peridonto: A manutenção da saúde periodontal
pode diminuir os índices de doenças sistêmicas
como as doenças respiratórias? Paula Regina - A maioria das infecções pulmonares
ocorre por aspiração de microorganismos da
orofaringe e ocasionalmente por via hematogênica.
Através dos atos de estímulo dentogengival,
que variam da função (mastigação por exemplo)
até a higiene bucal, ocorrem bacteremias onde as
bactérias periodontais ou seus produtos invadem
diretamente os tecidos periodontais. Estes fatos
representam um mecanismo pelo qual a bactéria
associada à Doença Periodontal pode acessar a
circulação sistêmica, onde a principal via de pre-venção
é a manutenção da saúde periodontal.
Peridonto: Como a doença periodontal afeta
a saúde sistêmica dos indivíduos?
Paula Regina - A importância da infecção periodontal
no início e/ou progressão de importantes
e severas doenças sistêmicas, foi descrito considerando
que a doença periodontal afeta a saúde sistêmica
por um ou mais mecanismos: 1- extensão
direta da infecção para o periodonto em profundidade,
tecidos adjacentes (plano facial, seios da face,
infecção cerebral); 2- passagem dos mediadores inflamatórios
do periodonto para a circulação afetando
a função em distantes sítios; 3- penetração
da bactéria bucal no sistema circulatório, causando
infecções em sítios distantes (endocardite, trombose,
arteriosclerose, infecções respiratórias); 4-
difusão das bactérias bucais, dos produtos bacterianos,
dos produtos da resposta ou até mesmo próprios
do hospedeiro, para locais à distância, promovendo ou exacerbando a doença como no caso
das infecções pulmonares.
Peridonto:Indivíduos que apresentam risco de
terem doença periodontal podem apresentar risco
de DPCO?
Paula Regina - Pode existir mecanismo patogenético
comum para a DPCO e Doença Periodontal,
possivelmente relacionado à associação de predisposição
genética, fatores de risco ambientais
como o fumo. Deve haver a participação crucial
dos neutrófilos levando à destruição tecidual por
substâncias de origem bacteriana ou do próprio
hospedeiro. Pode-se então suspeitar que indivíduos
com risco de apresentarem Doença Periodontal
também estariam sujeitos à DPCO.
Peridonto: Pacientes internados em UTI apresentam
maior risco de contraírem infecções pulmonares?
Paula Regina - Muitas pesquisas documentam
que pacientes admitidos nas Unidades de Terapia
Intensiva tem higiene bucal mais pobre do que os
pacientes não hospitalizados e tem maior prevalência
de colonização de patógenos respiratórios
em seus dentes e mucosa bucal. A falta de adequada
higiene bucal, nestes pacientes, otimiza as
condições de crescimento bacteriano. O aumento
do volume e da complexidade da placa dental
pode promover interações bacterianas entre bactérias
nativas da placa e patógenos respiratórios
podendo contribuir para o desenvolvimento de
doenças respiratórias, como a Pneumonia e DPCO.
Peridonto: As bactérias bucais podem influenciar
na patogênese de doenças respiratórias como
a Pneumonia e a DPCO?
Paula Regina - A idéia de que as bactérias bucais
podem influenciar na flora bacteriana dos brônquios
não é nova. Em 1968, Potter pesquisou o
trato respiratório inferior de voluntários, observando
que grande parte destes apresentavam bactérias
bucais nos brônquios. Uma variedade de espécimes
anaeróbias da microbiota bucal tem sido
encontrada em culturas provenientes de fluidos
pulmonares infectados (P. gengivalis, Bacterioides gracilus, Bacterioides oralis, Bacterioides bucal, EiKenella corrodens, F. nucleatum, Peptostreptococcus, Clostridium actinomyces). A maior parte, se não
todos estes organismos, tem sido implicados como
agentes etiológicos da doença periodontal. O Streptococcus
viridans, entendido por muitos como de
baixa virulência pode participar da iniciação e ou progressão da Pneumonia. A Pneumonia adquirida
em hospitais (Nosocomial) é freqüentemente associada
a microrganismos como: Bacilos gram negativos
(incluindo bactérias Entéricas: Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Serratia aeruginosa e Staphylococcus aureus) , um dos membros mais fre-qüentes
da microbiota bucal).
Peridonto: Qual seria o possível tratamento
para diminuir a microbiota bucal em pacientes hospitalizados?
Paula Regina - O uso de bochechos com clorexidina
0.12% em pacientes hospitalizados mostrou,
em média, 65% de diminuição da incidência
de Pneumonia Nosocomial, reduzindo a necessidade
de antibioticoterapia e os efeitos colaterais
provocados pela sua administração.
Peridonto: Podemos estabelecer uma relação
de causa e efeito entre a doença periodontal e a
doença respiratória?
Paula Regina - A doença periodontal e as doenças
sistêmicas, como a Pneumonia e a DPCO
podem aparecer juntas, sem que isto indique uma
relação de causa e efeito. A doença periodontal
pode ser meramente um componente bucal de um
distúrbio sistêmico, pode apresentar fatores etiológicos
comuns com as doenças sistêmicas ou ser
ocasionada por um problema sistêmico. È muito
importante que os cirurgiões-dentistas, juntamente
com os médicos, tenham extremo cuidado an-tes
de afirmarem a existência desta relação.
|
.
|
Entrevista com dr Francisco Vargas, médico pneumologista. |
Peridonto: Qual a conceituação atual de Pneumonia
e DPCO?
D. Vargas - Pneumonia é uma doença comum,
sendo definida como a inflamação e a consolidação
do tecido pulmonar, provocada por um agente infeccioso.
Pneumonia que acomete o paciente fora do ambiente
hospitalar ou que surge nas primeiras horas da
admissão é chamada de Pneumonia Adquirida na Co-munidade
(PAC).  Pneumonia que acomete o paciente
72 horas após a admissão é chamada de Pneumonia
Nosocomial ou adquirida no hospital. Entre as internações
por doenças respiratórias, a Pneumonia está
em primeiro lugar, asma em segundo e DPOC em terceiro.
Estimase que a incidência mundial seja de 12
casos por 1000 indivíduos por ano, sendo 80% tratados
de forma ambulatorial. No Brasil, as pneumonias
são a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias
e ocupam o quarto lugar na mortalidade geral
em adultos, resultando em aproximadamente
26.500 óbitos por ano. DPOC é uma sigla que descreve
entidades fisiopatológicas que se caracterizam por
obstrução ao fluxo aéreo, incluindo: bronquite crônica,
enfisema, asma e bronquiectasias. Entre as causas
mais comuns estão o tabagismo (85-90% dos casos),
fatores genéticos (deficiência de alfa 1 antitripsina), exposição
ocupacional, poluição e possivelmente hiperresponsividade
da via aérea. As infecções do trato respiratório
são as complicações mais freqüentes em pacientes
portadores de DPOC.
Peridonto: Peridonto: O sr. acredita que exista uma relação
entre a doença periodontal e as doenças respiratórias?
Dr. Vargas - A cavidade oral estende-se dos lábios
até a parte posterior da língua. Vários são os
tipos de agentes patógenos a colonizar esta cavidade,
entre eles: S mutans, que é o maior patógeno, S
mitis, S salivarius e anaeróbios (Peptoestreptococcus,
porphyromonas gingivalis, Veillonella, Lactobacilos,
Bacteroides, Prevotella). Pneumonia bacteriana em
adultos pode resultar da aspiração da flora orofaríngea
para o trato respiratório inferior. Falha no meca-nismo
de defesa do hospedeiro, para eliminar o
agente patógeno, faz com que este se multiplique e
cause infecção. Reconhece-se que pneumonia adquirida
na comunidade e abscesso pulmonar podem
ser causadas por bactérias anaeróbias; a placa
dentaria seria o sítio de origem da infecção, especialmente
em pacientes com doença periodontal.
Portanto, os dentes servem como reservatório para
a colonização de patógenos respiratórios e o subseqüente
aparecimento de pneumonia nosocomial.
Alguns mecanismos propostos para explicar a
participação das bactérias orais na patogénese do
trato respiratório são:
1. aspiração de agentes patógenos para o pulmão;
2. doença periodontal associada a enzimas da
saliva que alteram a mucosa, provocando adesão
e colonização por patógenos respiratórios
quando aspirados para o pulmão;
3. doença periodontal associada a enzimas que
podem destruir a fina película de saliva que envolve as bactérias patógenas provocando au-mento
no clearance da superfície da mucosa;
4. citoquinas originadas dos tecidos peridentários
podem alterar o epitelio respiratório provo-cando
infecção por patógenos respiratórios.
Peridonto: Quando observa alguma alteração
bucal, como focos de infecção periodontal em seus
pacientes, qual a conduta a ser tomada?
Dr. Vargas - Já na admissão do paciente no
hospital, ou na consulta ambulatorial, se realizam
seqüencialmente a anamnese, a história da doença
atual e o exame físico. É importante por tanto, desde
o principio, estar alerta sobre qualquer alteração
nos diferentes sistemas que formam a unidade do
indivíduo. No caso de detecção de doença periodontal,
a orientação sobre o potencial perigo que
representa esta entidade é básica e importante, assim
como o encaminhamento do paciente ao odontólogo
para conduta especializada.
Peridonto: Atualmente, a medicina e a odontologia
correm juntas por um mesmo objetivo, TRATAR
O PACIENTE COMO UM TODO. Qual a recomendação
dada em relação à saúde bucal para
seus pacientes?
Dr. Vargas - À medida que avançam os estudos,
nas diferentes disciplinas da área da saúde e, à medida
que as descobertas são cada vez mais baseadas em
evidências científicas, é importante não esquecer que
o paciente é uma unidade complexa que requer de
cuidados diversos e que somos nós, trabalhadores em
saúde, que devemos orientar e educar dentro do possível
aos nossos pacientes.
Peridonto:Pacientes de UTIs são os que neces-sitam
de cuidados bucais, existe alguma preocupação
em relação a higiene e controle de placa bacteriana
nestes pacientes?
Dr. Vargas - É importante mencionar que muitos
dos estudos que foram realizados em pacientes internados
em UTI nos levam a pensar que esses pacientes
não apresentam higiene oral adequada, o que logicamente
nos conduz a relacionar, em alguns casos, complicações
respiratórias decorrentes de um foco primário
bucal. Nas diferentes UTIs e de acordo ao tipo de
paciente internado, são tomadas algumas condutas
importantes, por exemplo: em UTI que maneja portadores
de valvulopatias cardíacas, é importante descartar
a doença periodontal e, no caso de demonstração,
a ação deverá ser rápida para evitar complicações
que possam levar à morte do paciente. No resto das
UTIs, a observação, o exame físico, os recursos laboratoriais
são as armas principais para detecção precoce
de doença periodontal ou qualquer outro tipo de foco
infeccioso. Finalmente, a introdução de antimicrobianos
específicos pode fazer a diferença entre a alta do
paciente ou um desfecho infeliz.
| 
com Paula Regina O. de Carvalho e Dr. Francisco Vargas
